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GKV – Leistungen und ihre Lücken
Wann leistet die GKV und wie viel? Bei medizinisch notwendigen Zahnersatzmaßnahmen, Zahnbehandlungen und Kieferorthopädie ist die GKV verpflichtet, eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sicher zu stellen. Dies bedeutet u. a., dass Zahnersatzleistungen durch die Kasse ausgeschlossen werden, sobald mindestens 3 Zähne in einem Quadranten oder 4 Zähne in einem Kiefer fehlen. Hierbei ist unerheblich, ob der Vorsorgenachweis mit dem Bonusheft erbracht wird. In diesem Fall sind Zahnersatzmaßnahmen selbst zu zahlen oder abzuwarten bis der Kiefer komplett zahnlos ist. Dann zahlt die Kasse wieder einen Zuschuss zur herausnehmbaren Prothese. Die seit 2005 geltenden Erstattungsrichtlinien für Zahnersatz sehen nur noch einen befundbezogenen Festzuschuss für eine Regelversorgung vor. Eine Regelversorgung ist nicht auf eine sinnvolle, nach dem heutigen Stand der Zahnmedizin mögliche Behandlung ausgerichtet, sondern auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Als Patient erhalten Sie nun einen befundbezogenen Festzuschuss, unabhängig von der gewählten Behandlungsweise und den tatsächlichen Behandlungskosten. Die Höhe der Festzuschüsse können Sie der Tabelle „Zuschüsse der GKV“ entnehmen.
Welche Vorteile hat das Bonusheft! Ergänzend zu den Festzuschüssen bei Zahnersatz werden Bonusleistungen gewährt, wenn der Versicherte die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen durch Bonusheft nachweisen kann. Bonusstufe 0 - keine Vorsorge vorhanden - das heißt, es wird nur der Festzuschuss in Höhe von 50 % der tatsächlichen Kosten für eine Regelversorgung von der Gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. Bonusstufe 20 - Vorsorge 5 Jahre rückwirkend* - das heißt, es wird nur der Festzuschuss in Höhe von 60 % der tatsächlichen Kosten für eine Regelversorgung von der Gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. Bonusstufe 30 - Vorsorge 10 Jahre rückwirkend* - das heißt, es wird nur der Festzuschuss in Höhe von 65 % der tatsächlichen Kosten für eine Regelversorgung von der Gesetzlichen Krankenkasse gezahlt. *bei bis 17 Jährigen 2 x jährlich; ab 18 Jahre einmal jährlich
Welche Zahnfüllungen bezahlt die Kasse? Solange die Schädigung gering und ausreichend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, wird der Zahnarzt versuchen, die eingetretenen Schäden mit einer Füllung zu beheben. Hierzu stehen derzeit unterschiedliche Materialien zur Auswahl. Amalgam: Obwohl seit Jahren immer wieder in der Diskussion, ist das in den Zahnarztpraxen zum Einsatz kommende Silberamalgam auch heute noch ein sehr häufig verwendetes Füllmaterial, da es sehr günstig und über dies auch hoch belastbar und langlebig ist. Die Kosten der Amalgamfüllungen werden mit 30 Euro angesetzt und von der GKV zu 100 % übernommen. Kunststoff: Der Vorteil dieser Füllungen liegt in der den eigenen Zähnen ähnlichen Farbe. Die Kunststofffüllungen sind annähernd ähnlich belastbar und stabil wie die Füllungen aus Silberamalgam. Im Frontzahn ( Sicht- ) bereich werden die Kosten oft übernommen. Im hinteren Zahnbereich, insbesondere außerhalb der Verblendungsgrenzen, werden von den gesetzlichen Krankenversicherungen nur die Kosten erstattet, die auch für Amalgamfüllungen zu erstatten gewesen wären. Die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt. Inlays: bestehen aus Kunststoff, Gold oder Keramik. Sie sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit, wie dem Vorliegen schwerer Allergien oder einer eingeschränkten Nierenfunktion der Fall sein. Im Gegensatz zu den beiden oberen Varianten wird das in den Zahn gebohrte Loch nicht dadurch verschlossen, dass das Material im Mund des Patienten direkt in den Zahn eingebracht wird. Vielmehr wird ein Abdruck genommen und das Inlay anschließend im Zahnlabor aus dem zuvor festgelegten Material angefertigt. Auch hierzu wird nur der Festkostenzuschuss der Amalgamfüllung gezahlt, die Differenzkosten werden Ihnen vom Zahnarzt direkt in Rechnung gestellt.
Zahlt die GKV Parodontosebehandlungen? Die Kosten einer medizinisch notwendigen Parodontosebehandlung werden immer erst nach der Bewilligung des Behandlungsplanes von der GKV übernommen. Dabei gilt, dass eine Behandlung von Seiten der GKV erst dann als medizinisch notwendig angesehen wird, wenn Taschentiefen von mehr als 3,5 mm vorliegen. Nach Ansicht vieler Zahnärzte ist es dann aber schon fast zu spät. Sie raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm. Diese rechtzeitige Behandlung müssen Sie selbst bezahlen.
Welche Kassenleistung erhalte ich für Zahnersatz? Zum Zahnersatz gehört die Versorgung mit festen Kronen, Brücken, Teleskopkronen, mit herausnehmbarem Zahnersatz wie Teil- und Vollprothesen oder die Versorgung mit Implantaten oder implantatgestütztem Zahnersatz. Vor Behandlung erstellt Ihnen der Zahnarzt ein Heil- und Kostenplan. In den Heil- und Kostenplänen sind drei Spalten aufgeführt: B. hier steht der Befund R. hier der von der Kasse im Rahmen der Regelversorgung festgelegte Zahnersatz TP hier die ggf. davon abweichende Therapie Planung zur ggf. besseren Versorgung. Für jeden möglichen Befund wurde nach einem standardisierten System eine Regelversorgung ausgewählt. Für jede Regelversorgung wurden die Behandlungskosten geschätzt und so der Betrag für die Kosten der medizinischen Versorgung ermittelt. Zu diesem festgesetzten Betrag gibt es einen Festzuschuss, der derzeit ca. 50 % des festgesetzten Betrages ausmacht. Wobei in weiteren Gesundheitsreformen dieser Anteil auch durchaus weiter reduziert werden kann. Regelversorgung: Diese Grundversorgung orientiert sich wie bereits beschrieben an der medizinisch notwendigen Versorgung mit einem funktionell ausreichenden, zweckmäßigen und kostengünstigen Zahnersatz. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten. Gleichartige Versorgung: Die Leistungen einer gleichartigen Versorgung beinhalten die Leistungen der Regelversorgung, gehen aber noch darüber hinaus, weil z.B. aus optisch, kosmetischen Gründen noch zusätzliche Verblendungen gewählt wurden. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material -und Laborkosten, bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt. Andersartige Versorgung: Wenn Sie die von Ihrem Zahnarzt und Ihnen gewählte Therapieform gar nicht an den im Rahmen der Regelversorgung vorgegebenen Leistungen orientiert, sondern komplett davon abweicht, spricht man von andersartiger Versorgung. Sieht die Regelversorgung bei mehreren fehlenden Zähnen z.B. die Versorgung mit einer herausnehmbaren Teilprothese vor und Sie entscheiden sich für die Versorgung mit festsitzenden Implantaten, handelt es sich um andersartige Versorgung. Der befundbezogene Festzuschuss richtet sich auch hier nur nach den für die Regelversorgung ermittelten Behandlungskosten, die Differenzkosten für Material- und Laborkosten bzw. für zahnärztliche und zahntechnische Mehrleistungen gehen zu Ihren Lasten und werden Ihnen direkt von Ihrem Zahnarzt in Rechnung gestellt.
GKV - Leistung für Implantate Implantate bzw. implantologische Leistungen sind nur in Ausnahmefällen eine Kassenleistung. Dies kann aber bei bestimmter medizinischer Notwendigkeit tatsächlich der Fall sein, allerdings müssen mehrere Ausnahmetatbestände erfüllt sein, damit ein Implantat über den für die Regelversorgung ermittelten Festkostenzuschuss hinaus bezuschusst wird. In jedem Fall handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung, zu deren Prüfung von der jeweiligen GKV entsprechende Gutachter eingeschaltet werden. Ein Anspruch kann entstehen,
In allen anderen Fällen erhalten Sie lediglich den bei der Regelversorgung anfallenden Festkostenzuschuss und tragen sämtliche weitere Kosten selbst.
GKV-Leistung für Kieferorthopädie - abhängig von der KIG-Stufe! Bei kieferorthopädischen Behandlungen werden die Behandlungsbedürftigkeit und somit auch die Kostenübernahme durch die GKV anhand der fünf Kieferorthopädischen Indikationsgruppen ( KIG ) ermittelt und festgestellt. Die GKV übernimmt die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr, wenn die Befundgruppe einen Schweregrad größer als KIG 2 erreicht. Erwachsene erhalten nur Leistungen bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren. KIG 1 und 2 gelten nicht als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges, dennoch durchgeführte Behandlungen sind daher vom Patienten oder von dessen Eltern komplett selbst zu bezahlen. KIG 1 - bedeutet eine leichte Zahnfehlstellung, die zwar behandelt werden kann, deren Kosten aber nicht von der GKV übernommen werden. KIG 2 - bedeutet eine Zahnfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Korrektur erforderlich macht, deren Behandlungskosten aber wegen des geringen Ausprägungsgrades der Zahn- und oder Kieferfehlstellungen ebenfalls nicht von der GKV übernommen werden.
KIG 3 bis 5 gelten als behandlungsbedürftig im Sinne des GKV Leistungskataloges. Die Kosten werden daher im Regelfall in einem zweistufigen System voll übernommen. Abhängig von der Anzahl der ggf. zeitgleich behandlungsbedürftigen Personen ( Kinder ) innerhalb einer Familie, werden 80 % bis 90 % der laufenden Kosten sofort von der GKV übernommen. Es verbleibt also nur ein vor zu finanzierender Eigenanteil von 10 % bis 20 %. Mit dieser Eigenleistung soll die "Mitarbeit" der Betroffenen sichergestellt werden. Erst nachdem der behandelnde Kieferorthopäde gegenüber der GKV schriftlich die erfolgreiche Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung bestätigt, erfolgt gegen Vorlage der Eigenanteilsrechnungen eine Erstattung der selbst bezahlten Behandlungskosten. Entsprechend wichtig ist es die Eigenanteilsrechnungen aufzubewahren. KIG 3 - bedeutet eine ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung erforderlich macht. KIG 4 - bedeutet eine stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung dringend erforderlich macht. KIG 5 - bedeutet eine extrem stark ausgeprägte Zahn- und / oder Kieferfehlstellung, die aus medizinischen Gründen eine Behandlung unbedingt erforderlich macht.
Erfolgt eine Einstufung in die KIG 3 - 5 werden alle medizinisch notwendigen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zur Verfügung gestellt und von den GKV übernommen. Ergänzend werden von Kieferorthopäden Mehrleistungen oder Zusatzleistungen angeboten. Diese Leistungen sind nach Ansicht der GKV rein optisch/ kosmetischer Natur oder erhöhen den Trage- und Reinigungskomfort und gehen daher über die rein medizinisch notwendigen und über die als wirtschaftlich zweckmäßig vereinbarten Maßnahmen hinaus. Die für die Mehrleistungen anfallenden Differenzkosten werden Ihnen vom Kieferorthopäden direkt in Rechnung gestellt (Mehrkostenvereinbarung). Außerdem gilt zu beachten, dass viele Kieferorthopäden keine Kassenzulassung besitzen und somit rein privatärztlich abrechnen. Auch diese Mehrkosten werden durch die GKV nicht erstattet - selbst dann nicht, wenn es in der betreffenden Region keinen kassenzugelassenen Kieferorthopäden gibt.
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